2014年3月6日 星期四

由不適指數談積勞成傷的致病機轉



由不適指數談積勞成傷的致病機轉

首先,讓我們來定義所謂的"不適指數" 0~10分裡面:

l          分意味著絕對健康的理想狀態,但是基於人體構造只要有動就會累積壓力的概念,這種狀態並不存在。
l          2~5 分代表日常生活中,人體可以忍受不適感的安全範圍,一般狀況下藉由休息就可以回復。
l          分的不適,往往已經超乎人體自癒能力所能負荷,疼痛與日加劇、產生想尋求醫療協助的念頭。
l          10 分意味著完全失能,喪失正常活動/工作能力。


令人安心的5~2~5
不管是運動員的高強度體能訓練也好,上班族的長時間姿勢症候群也好,隨著時間過去,疲勞逐漸累積,不適指數也就堆疊上升;慶幸的是,經由充分的休息,人體的自癒機轉總能肩負起修復的重責大任,讓身體回復到健康的狀態,得以應付下一次的挑戰。


7 疼痛引發功能障礙 應儘速就醫
但是,某些特殊的情況下,例如運動強度突然增加導致損傷、或是長時間加班過度疲累,一旦修復的動作遠遠跟不上損傷的速度時,疼痛感就會開始警示著我們身體已經不大對勁了(7)!這個階段,伴隨而來的是活動機能障礙,運動員競賽場上的成績受到影響,上班族再也無法專注於工作上,而且光是休息,不適感也絲毫沒有降低的趨勢,心裡想著是不是該看醫生了??


揮之不去的7~5~7 (重覆發生的慢性傷痛)
臨床上最難處理的莫過於此,病患經過治療之後明明已經好轉,回到工作崗位之後沒多久卻又前來求診,同樣的症狀如鬼擋牆般一再發生,不適指數從正常的5~2~5分往右偏移到7~5~7分,這種情況必須從以下幾個可能性探討 :

l           如果是上班族,必須檢視工作平台是否設計不良、使用工具不恰當或本身坐姿習慣不正確 ?
l           如果是運動員或勞務工作者,患部周邊肌肉的強度是否根本不足以負荷運動/工作所需動作協調性是否不夠流暢,提高了受傷的風險?
l           患部是否有已經發生無法挽回的傷害例如韌帶斷裂導致關節穩定度變差、椎間盤退化壓迫腰椎神經根。


醫療專業人員藉由完整的評估,可以釐清損傷的程度,確認疼痛背後的真正的原因,透過有效率的治療計畫,協助病患迅速排除傷痛、回歸正常生活(回到5~2~5) 至於治療方式的選擇,有些人喜好仰賴藥物,有些人則偏好物理治療保守療法,以下有進一步探討。

如何降低人體積勞成傷的風險呢?
藉由適度及有計畫性的身體強化訓練,可以逐漸提升肌肉骨骼系統的整體承載能力、延緩疲勞累積的速度;而養成正確的觀念以及規律的保健習慣,則有助於提升自癒效率(例如:規律的作息、改善工作平台、定期的拉筋伸展運動或以保健為目的的推拿/按摩)

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軟組織損傷惡性循環三部曲


軟組織損傷惡性循環三部曲


『疼痛』、『緊繃』以及『患部循環不良』為軟組織損傷的惡性循環三部曲。

不管是因為受傷,還是長期姿勢不良,疼痛會啟動人體保護機轉,反射性地命令患部周邊肌肉緊縮,避免繼續過度活動。緊繃的結果卻阻礙了血液灌流,如此一來,損傷的組織非但缺乏足夠的養分進行修復工作,也無法把患部代謝廢物排除,疼痛因而逐漸加劇,落入無法停止的惡性循環之中;這解釋了為什麼有些較為嚴重的病症,不舒服的部位會逐漸擴大的原因。

當患者因為疼痛前來求診,我們必須釐清疼痛背後的意義,確認目標、治療自然迅速有效:
是因為急性發炎?肌肉緊繃/沾黏?還是循環不良?
上述三種情況往往同時存在,只是所占的比重不同而已

必須決定目前最迫切需要的處置為何:
止痛?鬆解緊繃或沾黏肌肉?還是促進患部循環?

肌肉緊繃或沾黏所引發的慢性疼痛,光投以消炎止痛藥物是沒有太大的助益的,必須以手法治療或體外震波儀介入,惡性循環自然得以阻斷。
有些病症遲遲無法痊癒,起因於患部腫脹;熱敷/深層熱療儀可以提升局部的血液循環,但若已引發水腫,則必須施以淋巴按摩手法加以排除。
紅腫熱痛的急性發炎症狀,一般可以透過冰敷得到緩解,但若發炎症狀嚴重,以藥物迅速壓制也是必要的,待情況好轉再輔以其他療法根本解決即可。

不同的醫療處置,在臨床上有它獨特的效用與意義,為了講求治療效率,通常我們會多管齊下,縮短療程。

完整的評估、仔細辨證,從以上三個面向思考擬定治療對策並確實執行,問題即可迎刃而解。                                                            

軟組織沾黏---慢性疼痛的起源





當你發現到身體某些部位,有經常重覆性地受傷現象,應該儘速釐清是否有軟組織沾黏的問題。
 本文所提到的『軟組織』,泛指肌肉纖維、肌腱、包覆在週遭的筋膜、韌帶以及神經。

臨床上,常見許多因『過度使用』所引發的慢性疼痛的症狀(網球肘、腕隧道綜合症、肩痛、下背痛、膝關節機能障礙、脛痛等),施予口服/注射藥物以及保守療法卻不見成效;這種情況下,若能找出體內沾黏軟組織的確切病灶所在,並施予「深層疤痕鬆解手法」,往往可以得到立即緩解的效果。

軟組織因過度使用而導致損傷時,體內患部往往產生以下變化:

l           損傷部位因為疼痛保護機制而引發攣縮,血液無法藉由正常循環提供患部修復所需要的氧氣。

l           軟組織因拉扯、扭轉或碰撞所引起的小範圍撕裂(micro-trauma),會立即觸動人體自我修復機制,產生疤痕組織(scar tissue)來替代原本損壞的膿傷組織,這些疤痕組織會與周邊健康組織沾黏,一而再、再而三地引起疼痛。

l           大多數的人認為,體內組織的損傷往往伴隨著炎症(紅腫熱痛)的消失而完全康復,其實這是不正確的觀念。撕裂的患部會自己製造、收集以及重組復原過程中所需的結締組織,但其功能絕不可能像原來健康的組織來得好,即形成所謂的「疤痕」,這點從體外傷口癒合的過程可以得到驗證。

l           疤痕組織若發生於肌肉,越來越多的肌纖維被包覆住時,肌肉收縮能力就會受到影響、延展性也會不足無法完全放鬆,活動時導致機能障礙;疤痕組織若位於肌腱,即所謂的慢性肌腱炎,容易引起疼痛、無力現象;發生在神經,則有可能提高神經張力甚至引發類似神經受到壓迫的酸麻症狀。疤痕組織生成的範圍或許並不是很大,但卻往往可以影響到整塊大肌肉運動時的表現,這樣的情形在運動員身上常常可以發現。

l           常見的RICE急性傷害處理原則,其中的冰敷在損傷初期可以有效控制日後可能引發沾黏的範圍。一般人對於體內沾黏的疤痕組織是無法自己感受得到的,但有經驗的手法治療師卻可以透過觸診清楚地診斷出來。

疤痕組織(scar tissue)不比其他正常的組織來得強壯與穩定,所以必須藉由骨震波治療或深層疤痕鬆解手法來根本解除;民俗療法中常見的刮痧、拍打、推拿為什麼有它的療效,其實也就是這個道理,只是在這裡我們期待以更科學的角度來加以探討。

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骨震波應用於網球肘/高爾夫球肘治療

震波治療的原理其實與泌尿科所使用的體外震波碎石機一樣,利用高能量的震波集中導入到深層的軟組織或骨骼上,藉此活化長時間缺氧缺血的軟組織,使之達到止痛以及組織修復的目的。震波治療無開刀的風險且無術後不便,治療過程迅速,完成後便可自行返家。

治療流程
  1. 評估是否為震波治療適應症
  2. 治療部位定位完成,並塗抹凝膠。
  3. 施行震波治療約20分鐘,視實際擊發數以及頻率而定。剛開始前幾分鐘病患可能會有疼痛反映,隨著時間慢慢消失。
  4. 視情況給予患部快速冰按摩後,即可返家休養。
網球肘 Tennis Elbow

網球選手好發此一手肘外側疼痛症狀,故取其名。
網球運動必須做出經常性的『反拍擊球』動作,伸腕肌群球擊球瞬間承受強大的反作用力,重覆動作的結果,便導致肱骨和其外髁的總伸腕肌腱附著部位會撕裂傷,也就是所謂的『肱骨外上髁炎』。

高爾夫球肘 Golf’s Elbow

高爾夫球肘Golf’s Elbow受傷的機轉與網球肘類似,因好發於從事高爾夫球的運動族群而得名。不同於外側疼痛,高爾夫肘起因於肱骨的內髁總屈肌附著部位發生扭傷或裂傷,打高爾夫球時若打到地面上時(挖地瓜),會使症狀加劇,這是其典型的症狀主訴。一般認為,高爾夫球肘的發生與不正確的運動技巧有關。


保守治療原則:

l           新傷首重消腫止炎:
網球肘發病初期,往往併發紅腫熱痛等炎症症反應,常見的物理治療方法(冰敷、超音波療法)、外敷中草藥(三黃散)等都可以迅速收到消腫去瘀的效果,必要的時候應施予肌內效貼布Kinesio Tex貼紮或護具,可以提供患部必要的支撐與保護。除此之外,急性的肘關節損傷必須注意是否合併有關節錯位的問題,X光片無法顯現關節錯位的問題,必須藉由豐富的觸診經驗加以判斷,若有錯應施予正骨手法整復。
l           避免疤痕組織沾粘:
不管是運動場上的急性損傷,或是重覆性使用產生的陳舊性傷害,患部組織在修復的過程中所生長出的疤痕組織若產生沾粘,會直接影響到柔軟度與局部循環,導致慢性肌腱炎,這也就是網球肘如此難康復的原因。慢性肌腱炎目前最新的治療觀念傾向破壞陳舊、阻礙循環的疤痕組織,提供良好重新修復的環境。
臨床上,運用骨震波治療儀可以迅速解決疤痕組織僵化的情況。
l           功能性強化訓練、導正不正確的姿勢與習慣:
組織的損傷,往往導致肌力退步、協調性變差的結果;因此,待症狀及組織沾粘的狀況解除後,即將回到運動場上或工作崗位之前,應評估患部的活動度、肌肉能力及協調能力,進行必要的功能性運動訓練,強化身體構造,避免日後復發的可能性。
除此之外,運動技巧的提升有助於避免傷害的再次發生。舉例來說:很多的網球選手反拍回擊動作並非藉由整個手臂揮擊,而是把力量集中在腕部,無形之中也加重了伸腕肌群的負擔與壓力。

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骨震波治療 Q & A

Q & A

骨震波的臨床治療成功率為何?

來自於世界各地的統計,一般認為有77%80%的治癒率。病患一般在三次左右的治療後即可感覺症狀顯著改善,有些時候甚至在第一次治療後當下立即感受到效果。

治療時會痛嗎

治療的時候會有些許的不適感,像是感覺到被橡皮筋彈到的
痛感,疼痛程度則因個人忍受程度有所差異。此外,由於療程進行的時間並不長,大多數的患者都可以忍受。

治療後會造成疼痛嗎?

治療後大部分的患者會立即感到疼痛感減輕,大約2~3小時候治療部位可能感到些許痠痛感,這樣的感覺有可能維持兩到三天左右。

治療後需要休息嗎?

多數情況下,您不需要特別改變生活作息,但在治療後48小時修復期內,請儘量避免患部激烈運動或過勞使用。
治療後應攝取足量開水,加速排除代謝廢物,促進患部修復。

治療頻率為何?

治療的頻率取決於病患的疾病情況、耐受性以及組織反應,治療師在評估後會為您擬定治療計畫,一般來說兩次的治療間隔為2天。


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骨震波治療vs小兒肌肉痙攣


體外震波治療vs小兒肌肉痙攣 
文:丁安醇治療師—彰化

體外震波治療 (extracorporeal shock wave therapy) 是利用攜帶高能量的震波 , 用非侵入性方式透入皮下組織 , 以加速血液循環 . 新陳代謝 . 消炎 . 組織再生及碎解鈣化組織 . 體外震波已廣泛使用在骨科物理治療病患 , 如足底筋膜炎 , 網球肘 , 肌腱炎或鈣化性肌腱炎 . 根據在 2013年的國外醫學期刊研究證實發散型體外震波(radial shock wave therapy)用來治療痙攣型的小兒腦性麻痺患者 , 可降低下肢小腿肌肉痙攣 , 且效果持續達四週之久.
該篇研究是以25位平均年齡4.8歲的雙邊痙攣型或半身痙攣型的小兒腦性麻痺患者 , 施以單次發散型體外震波治療 , 作用於小腿的誹腸肌與比目魚肌 , 並測量其腳踝被動式活動度與站立時腳後跟承重力 . 研究結果發現在治療後與2週 . 4週的測量比較 , 都有明顯的差異 . 顯示發散型體外震波治療可用來降低下肢小腿肌肉痙攣並改善行走步態 .

過去腦性麻痺患者用來降低肌肉痙攣的方式包含口服藥物 . 復健物理治療 . 施打肉毒桿菌或外科手術治療 . 而體外震波治療不但可治療骨科疾病患者 , 更可給小兒腦性麻痺患者針對肌肉痙攣提供一個安全 . 非侵入性 . 高接受度的治療新選擇 .
(參考文獻: International Journal of Rehabilitation Research 2013, Vol 36 No 3)

骨震波運用於治療鈣化性肌腱炎(Calcified tendonitis)


廖XX先生 45歲 上班族 經確診為右肩鈣化性肌腱炎 病患右肩無法正常自主上舉及外展
評估後建議接受本院體外震波治療 經兩個月八次治療後鈣化病灶明顯消失 疼痛症狀解除
治療鈣化性肌腱炎 除了動刀 還是有其它選擇的!!

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"震波推拿"如何讓痠痛治療變得更有效率 (圖說)


近年來,體外震波治療ESWT已經非常廣泛地應用於痠痛治療上,而大部分接受過此項治療的病患,也普遍有很不錯的反應,以下我們就體外震波與傳統物理治療徒手治療比較(參閱上圖),剖析震波療法如何讓酸痛治療變得更有效率。
從上圖可以了解到,徒手治療屬於一種低強度/低頻率的機械力,黑色面積代表進入到軟組織的能量,目的是放鬆肌肉或破除沾黏的軟組織;理論上來說,如果能把手法強度提高(灰色),整體進入患部的能量增加,治療效率應該會更好才對, 只是,這種理想狀態是不存在的!為什麼呢?大家應該都有被按摩過的經驗,當力道太大的時候,我們往往會因為疼痛而做出抵抗的動作,此時肌肉處於保護性的收縮狀態,一味的加壓硬推的結果,往往只是造成二度傷害而已。
體外震波就不一樣了,特殊治療導子所擊發出來的震波,因為波段間隔短,不易引發痛感;三角波拆散了總體的面積能量,讓患者可以接受更高的治療強度,把能量導入更深層的損傷組織,這種高強度/高頻率的治療特性,手法治療是無法達成的。
物理治療中的徒手治療,區分為軟組織的鬆解以及骨節構造的矯治兩大分類,在此拿來與體外震波比較的是軟組織鬆解手法,主要應用於筋膜/肌腱/韌帶損傷的治療,至於骨節構造異常的治療,體外震波是沒有太大助益的,還是得仰賴骨節手法矯治復位根本解決。

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骨震波應用於軟組織損傷

軟組織沾黏的問題,往往與慢性疼痛有著相當程度的關聯性,之前已有專文探討,於此不再多加贅述。 軟組織沾黏-慢性疼痛的起源
在過去,針對頑強的疤痕組織,物理治療師憑藉著豐富的臨床經驗、透過敏銳的雙手觸診、再施予靈巧的手法鬆解,皆可收到不錯的成效;然而在以下情況下,卻也有可能顯得心有餘而力不足:

l   損傷的組織太過於深層:小範圍的肌束撕裂傷有些時候隱身於大肌肉群裡面,手法的力量無法直接到達患部,硬捏硬柔的結果,反而造成周邊原本健康的組織受損。例如:股四頭肌、腿後肌群、小腿、三角肌以及肱二頭肌拉傷等。

l   慢性沾黏合併急性疼痛:這個類型的受傷機制,往往與重複性的受傷級及長時間累積的勞損有關;明知道必須把沾黏的組織鬆解開、增加血液灌流,損傷的組織才有可能得到喘息以及修復的機會,但患者卻又往往無法忍受手法所帶來的痛感而拒絕接受治療;除此之外,炎症的控制若非得宜,造成二次傷害的風險亦是存在的。五十肩、媽媽手、網球肘等即為慢性沾黏合併急性疼痛的典型例子。

l   鈣化性肌腱炎:臨床上若確診為鈣化性肌腱炎,傳統的物理治療方式諸如超音波、電熱療等,並沒有太大助益;手法治療、甚至深層振動槍等機械力刺激,更只是徒然增加病灶與周邊健康組織摩擦的機會,導致鈣化的範圍與日俱增的結果。

體外震波有分為"高能量震波"以及"低能量震波"。前者大多採聚焦式原理設計,臨床上較容易有劑量過重以及脫靶的潛在風險;後者相對較為安全,且符合大部分肌肉骨骼系統疾患所需。

體外震波儀若參數設定得宜,可以讓物理治療師更有效率地執行軟組織沾黏破除工作,而病患也可在治療過程中,減少疼痛發生的機率。實際操作上治療師必須定位患部的範圍與深度、計算治療強度/頻率/劑量;施行時更要考慮肌肉與骨骼的相對應關係,採用不同的角度切入,把震波精準的導入到患部,才能收到預期的成效。一般來說,病患在接受完體外震波治療後當下,會有立即性的疼痛舒緩效果;而患部緊繃的感覺,則會在兩至三天後因代謝廢物排除而有所改善。

體外震波與深層振動槍不同,屬於高價治療設備,目前國內健保尚未納入給付項目,患者必須自費接受治療,收費標準則依儀器的不同而有所差異。